A PERINATAL - PRE-INTERNAÇÃO

Para que o momento de sua internação na PERINATAL seja o mais breve possível, preencha o formulário abaixo. É bom lembrar que a sua pré-internação ou o agendamento de sua cirurgia pelo seu médico no centro cirúrgico, não garante vaga no momento da internação. A pré-internação tem por objetivo agilizar o processo burocrático no momento de sua chegada a maternidade, todavia, alguns procedimentos somente poderão ser realizados na sua chegada como por exemplo a autorização de internação do convênio. Certifique-se que realizou a pré-internação de forma correta na Unidade desejada (Laranjeiras ou Barra). A paciente deverá chegar com 2 (duas) horas de antecedência.

 

SELECIONE A UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Unidade: *

DADOS DA PACIENTE
Data provável da internação: * (dd/mm/aaaa) - Máximo 2/7/2013
Nome: *
Identidade: *
CPF: *
Data de Nascimento: * (dd/mm/aaaa)
E-mail: *
Naturalidade: *
Nacionalidade: *
Endereço: *
Bairro: *
Cidade: *
CEP: *
Telefone: Residencial: * Trabalho: *
Telefone Celular: *
Estado Civil: *
Profissão: *
Religião: *
Nivel de escolaridade *
Grupo Sanguíneo/Fator RH *

DADOS DO PAI DO BEBÊ
Nome: *

DADOS COMPLEMENTARES
Obstetra: * CRM: *

CONVÊNIO
Convênio: *
Plano: *
Senha:
Titular: *
Número da carteira da paciente: *

MOTIVO DA INTERNAÇÃO
Tipo de paciente: *
Cirurgia: *

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A Perinatal é uma maternidade especializada em bebê, parto e no tratamento de gestações e recém-nascidos de alto risco